Afinal, o que são os reajustes dos planos de saúde?

Quem é beneficiário de algum plano de saúde já percebeu que o valor cobrado pelas operadoras sobe ano após ano. Isto é até aguardado pelos consumidores, afinal, diversos tipos de serviços passam por reajustes e os percentuais estão sempre atrelados a algum índice do mercado.

O mais comum deles é o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), que mede a inflação, mas existem casos em que o aumento ocorre por meio do órgão regulador ou pelo contrato em vigência.

Outros dois fatores são levados em conta para a definição dos reajustes: a sinistralidade (previsto em contrato e que considera o aumento do uso dos serviços) e a faixa etária (decorrente do aumento da idade do beneficiário).

Entretanto, o que tem chamado a atenção é que, em 2021, as despesas totais nos planos de saúde foram além do esperado pelos consumidores. E o motivo está intimamente ligado à pandemia de Covid-19.

O que aconteceu com os reajustes em 2020?

Diante de um cenário de incertezas e retração econômica acarretada pela pandemia, entre os meses de setembro e dezembro de 2020, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o órgão responsável por regular planos de saúde individuais, familiares e coletivos (empresariais e por adesão), suspendeu a cobrança dos reajustes para todas as operadoras.

É importante entender que a suspensão dos reajustes foi temporária, e não cancelada. Ela garantiu um alívio financeiro ao beneficiário naquele período, preservando a manutenção do seu plano de saúde, sem desestabilizar as regras e os contratos estabelecidos.

Desta forma, seguindo a determinação da ANS, os reajustes foram retomados em janeiro de 2021, assim como a cobrança dos valores retroativos.

Exemplo ilustrativo:

Veja o caso hipotético da Maria, que possuía um plano coletivo por adesão e teve o valor do seu plano reajustado no aniversário do contrato em maio de 2020. Ela usufruiu da suspensão da cobrança do reajuste entre os meses de setembro e dezembro de 2020. Em janeiro de 2021, a Maria voltou a pagar o valor reajustado, além disso, os valores retroativos que ficaram suspensos em 2020 foram divididos ao longo dos 12 meses desse ano.

Vamos entender em uma simulação de números? Veja só:

A mensalidade da Maria antes do reajuste era de R$ 200,00. No aniversário do contrato, em maio de 2020, a mensalidade foi reajustada em 10%, mas a cobrança desse reajuste ficou suspensa por 4 meses (setembro a dezembro). Em janeiro de 2021, Maria voltou a pagar o valor da mensalidade reajustada + a primeira parcela do valor acumulado durante o perídodo da suspensão, que neste exemplo se refere a um valor total de R$ 80,00 – e que foi dividido em 12 parcelas ao longo do ano. Com isso, o valor da mensalidade de Maria, a partir de janeiro de 2021, foi de R$ 220,00 + a 1ª parcela da recomposição do reajuste de 2020, que neste exemplo é de R$ 6,66; totalizando R$ 226,66.

Nota-se que, além do valor da mensalidade e a inclusão do valor da parcela relativa à recomposição do período mostrados no exemplo acima (meramente ilustrativo), é importante salientar que os reajustes anuais são compostos por cobrança da taxa de sinistralidade e com base na mudança de faixa etária, que explicaremos mais a seguir.

O que são os reajustes dos planos de saúde?

Como falamos anteriormente, os planos de saúde e os planos odontológicos, sejam eles individuais ou coletivos, fazem parte de uma gama de serviços que sofrem reajustes. E este reajuste pode estar previsto tanto em contrato, quanto atrelado ao índice determinado pela operadora de saúde.

Na modalidade de planos coletivos por adesão e empresariais, o reajuste é calculado com base na livre negociação entre as operadoras e as empresas, sindicatos ou associações. Assim, cabe à administradora de planos de saúde, como a Uniben Saúde, fazer negociações junto à operadora sempre buscando menores reajustes para os seus beneficiários.

Vale lembrar que os reajustes nos planos de saúde coletivos por adesão não estão vinculados ao mês em que o beneficiário contratou o plano, mas sim ao aniversário do contrato coletivo firmado pela administradora junto à operadora.

Entendendo os reajustes dos planos de saúde por faixa etária

O reajuste por mudança de faixa etária ocorre para equilibrar os custos com os novos cuidados com a saúde, que se tornam mais frequentes e necessários à medida que atingimos novas idades.

Esse reajuste está previsto contratualmente e respeita as regras da Agência Nacional de Saúde (ANS). Para contratos a partir de 1º de janeiro de 2004, os reajustes são aplicados considerando as seguintes faixas etárias:

  • 0 a 18 anos
  • 19 a 23 anos
  • 24 a 28 anos
  • 29 a 33 anos
  • 34 a 38 anos
  • 39 a 43 anos
  • 44 a 48 anos
  • 49 a 53 anos
  • 54 a 58 anos
  • 59 anos ou mais

É preciso esclarecer também que o reajuste por faixa etária acontece para cada membro do contrato, à medida que ele completa a idade estabelecida para a aplicação do reajuste.

Porque os reajustes acontecem?

Os reajustes nos planos de saúde têm por objetivo manter a continuidade e a qualidade dos serviços prestados pela operadora. Além disso, os percentuais servem  para dar manutenção às coberturas e à implantação de novas tecnologias, e proporcionar equilíbrio nas despesas médicas e hospitalares do contrato junto aos prestadores e aos beneficiários.

Direitos do consumidor

Caso o valor das mensalidades esteja além do orçamento do consumidor, ele pode seguir alguns caminhos para tentar manter o benefício e pagar um valor menor pelo serviço.

Conforme a ANS, estão disponíveis aos beneficiários, independente da modalidade de contratação do plano (individuais ou coletivos), a possibilidade de realização da migração de carências para outras opções de planos dentro da mesma operadora, e a portabilidade, que permite o consumidor mudar para outras operadoras podendo usufruir dos serviços com aproveitamento de carências.

Outra informação importante quanto aos planos de saúde é a conduta adotada em casos de inadimplência da mensalidade do convênio: clientes de planos individuais ou familiares devem continuar sendo atendidos por 60 dias. O prazo passa a ser contado a partir do momento em que eles são informados sobre a inadimplência. É obrigação das operadoras fazer este informe. A partir de 60 dias de inadimplência, o contrato pode ser rescindido entre as partes.

Em relação aos planos coletivos por adesão, ou empresariais, o prazo de tolerância pode ser menor do que 60 dias. A regra dependerá do que foi acordado entre as partes, pois a ANS estabelece que a exclusão por inadimplência dos planos coletivos deve estar prevista contratualmente.

Caso você queira realizar a portabilidade do seu plano, a Uniben Saúde é uma empresa que, há quase dez anos, atua na gestão de planos de saúde (Unimed) e odontológico (Uniodonto). Somos especializados em viabilizar a contratação de planos com valores e condições diferenciadas para empresas e seus funcionários, e pessoas físicas vinculadas às entidades de classe, sindicatos, associações e conselhos profissionais.